ASSICURAZIONE RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
AVVOCATI

Richiesta emissione polizza online

Gentile utente,
attraverso pochi e semplici passaggi sarà in grado di stampare la proposta compilata con i suoi dati per poterla firmare ed inviare tramite fax al numero 02.89.78.68.55 o tramite email all'indirizzo info@assimedici.it indicando come oggetto: nome, cognome e codice del modulo di adesione.
Si prega di utlizzare un indirizzo e-mail diverso da @hotmail.it, @hotmail.com, @live.it e @email.it.
Durante la compilazione dei moduli, le verrà data la possibilità di scegliere il metodo di pagamento che potrà avvenire unicamente tramite bonifico bancario o carta di credito, fornendo tutte le coordinate necessarie per il perfezionamento del contratto. Tali coordinate, potranno essere ricevute anche per email se richiesto nell'ultimo step.
Ricordiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettui il pagamento la copertura non sarà operante e dovrà essere inviata comunicazione di annullo.
Per ulteriori informazioni non esiti a contattare i nostri uffici al numero 02.89.78.68.11 o all'email info@assimedici.it

DATI CONTRAENTE

DATI ASSICURATO

L’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e presta il proprio consenso per il trattamento dei dati personali, anche sensibili, che comporta il loro eventuale trasferimento a terzi anche all’estero, inclusi paesi extra UE, per le finalità, nel rispetto delle tutele degli interessati, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa ex artt. 23, 26, 42 e 43 del D.Lgs. 196/2003.
Avvocato 1
Avvocato 2
Avvocato 3
Avvocato 4
Avvocato 5
Esistono altre assicurazioni di Responsabilità civile cessate con Società del Gruppo AmTrust e/o con altri assicuratori che hanno coperto l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurati con la presente Polizza?
Esistono altre polizze assicurative di Responsabilità civile attive con Società del Gruppo AmTrust e/o con altri assicuratori che coprano l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurati con la presente polizza?
L’Assicurato, per gli eventi garantiti in Polizza e nello svolgimento del proprio incarico, ha ricevuto negli ultimi 5 anni Richieste di Risarcimento o sono state instaurate nei suoi confronti azioni legali tese ad accertare la sua Responsabilità civile?
Indicare il numero di sinistri:
L’Assicurato, per gli eventi garantiti in Polizza e nello svolgimento del proprio incarico, è a conoscenza di “Fatti noti” e/o Circostanze avvenuti negli ultimi 5 anni dai quali possano derivare Richieste di Risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la sua Responsabilità civile e/o penale?
Indicare la data del fatto noto e/o circostanza
Fornire una breve descrizione del fatto noto e/o circostanza
Indicare la data del fatto noto e/o circostanza

Istruzioni per il pagamento tramite BONIFICO BANCARIO

Le coordinate per il BONIFICO BANCARIO sono le seguenti:
BANCO BPM C/C intestato Assimedici srl
IBAN: IT 11 O 05034 01610 0000 0000 2500 (Attenzione: la lettera che succede "IT 11" è una O, non uno zero)
Causale: proprio nome e cognome - Codice Modulo Adesione*

*La invitiamo ad utilizzare come guida il fac-simile di ordine di bonifico che contiene tutti i dati per procedere al pagamento.
Tale modulo Le sarà inoltre inviato nell'email riepilogativa alla fine dell'operazione

SCARICA IL MODULO FAC-SIMILE PER L'ORDINE DI BONIFICO

Una volta effettuato il pagamento sarà necessario inviare copia della contabile con indicazione del CRO ad Underwriting Agency srl tramite fax al numero 02.89.78.68.55 o tramite email all'indirizzo info@underwriting.it

Istruzioni per il pagamento tramite CARTA DI CREDITO

Per effettuare il pagamento tramite carta di credito è sufficiente cliccare sul link sottostante per aprire una finestra sul sito che si occupa delle transazioni online.
All'interno del sito dedicato, sarà già impostato il pagamento corretto dovuto

CLICCA QUI PER PAGARE TRAMITE CARTA DI CREDITO

Lo stesso link sarà disponibile nell'email di riepilogo al termine delle operazioni