ASSICURAZIONE RESPONSABILITA’ CIVILE ED AMMINISTRATIVA PROFESSIONALE COLPA GRAVE MEDICI DIPENDENTI E/O CONVENZIONATI STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE E PRIVATE
Legge Nr. 24 dell’8 Marzo 2017 con esclusione dei Sanitari Liberi Professionisti

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Durante la compilazione dei moduli, le verrà data la possibilità di scegliere il metodo di pagamento che potrà avvenire unicamente tramite bonifico bancario o carta di credito, fornendo tutte le coordinate necessarie per il perfezionamento del contratto. Tali coordinate, potranno essere ricevute anche per email se richiesto nell'ultimo step.
Ricordiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettui il pagamento la copertura non sarà operante e dovrà essere inviata comunicazione di annullo.
Per ulteriori informazioni non esiti a contattare i nostri uffici al numero 02.89.78.68.11, al numero 392.89.54.399 o all'email info@underwriting.it

DATI CONTRAENTE

DATI ASSICURATO

L’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e presta il proprio consenso per il trattamento dei dati personali, anche sensibili, che comporta il loro eventuale trasferimento a terzi anche all’estero, inclusi paesi extra UE, per le finalità, nel rispetto delle tutele degli interessati, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa ex artt. 23, 26, 42 e 43 del D.Lgs. 196/2003.
Esistono altre polizze assicurative (anche precedenti e allo stato non più attive qualora sia stata attivata la copertura postuma - Ultrattività) che coprono l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurabili con la presente Polizza?
Indicare se l’Assicurato sia stato dichiarato responsabile per Colpa Grave, negli ultimi 10 (dieci) anni, con sentenza dell’Autorità competente o sia intervenuta definizione con giudizio abbreviato presso la Corte dei conti o transazione stragiudiziale:
L’Assicurato, negli ultimi 5 anni, limitatamente all’Attività svolta in qualità di Dipendente pubblico o Dipendente privato, ha subito il licenziamento per giusta causa da parte del datore di lavoro?
L’Aderente/Assicurato dichiara che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio, circostanza che potrebbe comportare l’inoperatività della garanzia assicurativa; sulla valutazione del rischio.
L’Aderente/Assicurato dichiara che la compilazione del presente Questionario di raccolta dati NON impegna alla stipulazione della Polizza di assicurazione stessa e ne costituiranno parte integrante.
Sottolimite € 500.000,00.
Sottolimite € 1.000.000,00.
Sottolimite € 200.000,00.
Sottolimite € 200.000,00.
Sottolimite € 1.000.000,00.
Qualora selezionata la presente Garanzia Aggiuntiva Opzionale, è necessario indicare se negli ultimi 5 (cinque) anni sono state avanzate Richieste di Risarcimento tese ad accertare la responsabilità dell’Assicurato:
AVVERTENZE: in caso di risposta affermativa non è possibile acquistare la presente Garanzia Aggiuntiva Opzionale
Sottolimite € 1.000.000,00.
Qualora selezionata la presente Garanzia Aggiuntiva Opzionale, è necessario indicare se negli ultimi 5 (cinque) anni sono state avanzate Richieste di Risarcimento tese ad accertare la responsabilità dell’Assicurato:
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