ASSICURAZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE PATRIMONIALE COLPA GRAVE DIPENDENTE PUBBLICO
ESCLUSA ATTIVITÀ SANITARIA

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Si prega di utilizzare un indirizzo e-mail diverso da @hotmail.it, @hotmail.com, @live.it e @email.it.
Durante la compilazione dei moduli, le verrà data la possibilità di scegliere il metodo di pagamento che potrà avvenire unicamente tramite bonifico bancario o carta di credito, fornendo tutte le coordinate necessarie per il perfezionamento del contratto. Tali coordinate, potranno essere ricevute anche per email se richiesto nell'ultimo step.
Ricordiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettui il pagamento la copertura non sarà operante e dovrà essere inviata comunicazione di annullo.
Per ulteriori informazioni non esiti a contattare i nostri uffici al numero 02.91.98.33.11, al numero 392.89.54.399 o all'email info@assimedici.it

L’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e presta il proprio consenso per il trattamento dei dati personali, anche sensibili, che comporta il loro eventuale trasferimento a terzi anche all’estero, inclusi paesi extra UE, per le finalità, nel rispetto delle tutele degli interessati, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa ex artt. 23, 26, 42 e 43 del D.Lgs. 196/2003.
1) Indicare il numero di Enti o Società per conto dei quali il Contraente ha una carica da assicurare

  1 Ente/Società
  2 Ente/Società
  3 Ente/Società
  oltre 3 Enti/Società

Sezione A - RC di Colpa Grave

La Garanzia non prevede l’applicazione di franchigia per la Sezione A). Si desidera acquistare una franchigia facoltativa pari a € 2.500 per sinistro a fronte di uno sconto sul premio di polizza?
La Garanzia prevede la possibilità di acquistare la garanzia aggiuntiva opzionale dell’”eliminazione della franchigia per sinistro” prevista nella garanzia base. Si desidera acquistarla?
E' possibile acquistare come garanzia opzionale e falcoltativa la polizza "Tutela Legale". Si desidera acquistarla?

Sezione B - Tutela Legale

Insieme alla polizza Tutela Legale è possibile acquistare la garanzia aggiuntiva opzionale delle “vertenze di lavoro”. Si desidera acquistarla?

Sezione C

La Polizza prevede la possibilità di acquistare la garanzia Morte e Invalidità Permanente da Infortunio per rischi professionali e extra-professionali. Si desidera acquistarla?

Sezione A - RC di Colpa Grave

Esistono altre assicurazioni di Responsabilità civile cessate ma per le quali sia stata attivata la copertura postuma – Ultrattività, con Società del Gruppo AmTrust e/o con altri assicuratori, che coprono l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurati con la presente Polizza.
Esistono altre polizze assicurative di Responsabilità civile attive, con Società del Gruppo AmTrust e/o con altri assicuratori, che coprano l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurati con la presente polizza?
L’Assicurato, per gli eventi garantiti in Polizza e nello svolgimento del proprio incarico, ha ricevuto negli ultimi 5 anni Richieste di Risarcimento o sono state instaurate nei suoi confronti azioni legali tese ad accertare la sua Responsabilità civile per Colpa grave?
L’Assicurato, per gli eventi garantiti in Polizza e nello svolgimento del proprio incarico, è a conoscenza di “Fatti noti” e/o Circostanze avvenuti negli ultimi 5 anni dai quali possano derivare Richieste di Risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la sua Responsabilità civile e/o penale?

Sezione B - Tutela legale

L’Assicurato, per gli eventi garantiti in Polizza e nello svolgimento del proprio incarico, negli ultimi 5 anni è stato coinvolto in procedimenti penali?
Relativamente alle cariche cessate, le stesse sono coperte limitatamente alla Sezione A) RC di Colpa grave se identiche alla/e tipologia/e di incarico/chi assicurato/i con la presente polizza. Intende assicurare cariche cessate di tipologia diversa?
Avvertenza: la Società invita gli Assicurati a prendere nota del fatto che la presente Polizza non può essere stipulata da coloro che, negli ultimi 10 anni, abbiano svolto o svolgano Attività Libero Professionale. In caso ricorrano attività legate all’Attività Libero Professionale svolta al di fuori dell’Azienda Sanitaria o all’interno di essa ma con assunzione di obbligo contrattuale nei confronti del paziente, la Società invita ad acquistare un prodotto che consenta di usufruire di una copertura adeguata, rivolgendosi al proprio consulente di riferimento.
L’Aderente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
L’Aderente/Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Adesione NON impegna all’adesione alla Polizza di Assicurazione. Tuttavia, qualora il rapporto assicurativo venga perfezionato, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento della Polizza stessa e ne costituiranno parte integrante.
L’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», ossia è resa attiva solo quando la Richiesta di Risarcimento sia portata a conoscenza dell’Assicurato per la prima volta nel corso del Periodo di Assicurazione e purché sia conseguenza di eventi, errori o omissioni accaduti o commessi durante il periodo di decorrenza dell’assicurazione o accaduti o commessi non prima dei 10 (dieci) anni antecedenti la Data di Continuità Assicurativa.
L’Assicurato dichiara di accettare specificatamente le disposizioni contenute nei seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Articolo 1 - Forma dell’assicurazione e Retroattività; Articolo 3 - Oggetto dell’assicurazione; Articolo 4 - Gestione delle vertenze e spese legali; Articolo 7 - Esclusioni; Articolo 10 - Variazioni del rischio; Articolo 12 – Recesso dalla Polizza Collettiva; Articolo 13 - Coesistenza di altre assicurazioni; Articolo 14 - Obblighi del Contraente/Assicurato in caso di Richiesta di Risarcimento; Articolo 15 - Facoltà di recesso in caso di Sinistro; Articolo 17 - Gestione della Polizza; Articolo 18 - Modalità e disciplina delle adesioni alla Polizza e pagamento del Premio; Articolo 19 - Determinazione del premio; Articolo 20 – Precisazioni sull’operatività della garanzia; Articolo 21 - Dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti.
Importo Compenso forfettario per assistenza, gestione e intermediazione assicurativa

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