POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE
PER MEDICI LIBERI PROFESSIONISTI

Richiesta emissione polizza online

Gentile cliente,
attraverso pochi e semplici passaggi sarà in grado di stampare la proposta compilata con i suoi dati per poterla firmare ed inviare tramite fax al numero 02.89.78.68.55 o tramite email all'indirizzo info@underwriting.it indicando come oggetto: nome, cognome e codice del modulo di adesione.
Si prega di utilizzare un indirizzo e-mail diverso da @hotmail.it, @hotmail.com, @live.it e @email.it.
Durante la compilazione dei moduli, le verrà data la possibilità di scegliere il metodo di pagamento che potrà avvenire unicamente tramite bonifico bancario o carta di credito, fornendo tutte le coordinate necessarie per il perfezionamento del contratto. Tali coordinate, potranno essere ricevute anche per email se richiesto nell'ultimo step.
Ricordiamo inoltre che qualora si compili la proposta e non si effettui il pagamento la copertura non sarà operante e dovrà essere inviata comunicazione di annullo.
Per ulteriori informazioni non esiti a contattare i nostri uffici al numero 02.91.98.33.11, al numero 392.89.54.399 o all'email info@underwriting.it

DATI CONTRAENTE

DATI ASSICURATO

L’Aderente/Assicurato dichiara di aver preso visione dell’Informativa per il trattamento dei dati personali ex art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e presta il proprio consenso per il trattamento dei dati personali, anche sensibili, che comporta il loro eventuale trasferimento a terzi anche all’estero, inclusi paesi extra UE, per le finalità, nel rispetto delle tutele degli interessati, secondo le modalità e nei confronti dei soggetti indicati nella predetta informativa ex artt. 23, 26, 42 e 43 del D.Lgs. 196/2003.
Esistono altre polizze assicurative (anche precedenti e allo stato non più attive qualora sia stata attivata la copertura postuma - Ultrattività) che coprono l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurabili con la presente Polizza?
Esistono altre polizze assicurative stipulate con una Società del gruppo AmTrust (anche precedenti e allo stato non più attive qualora sia stata attivata la copertura postuma – Ultrattività), che coprono l’Assicurato relativamente ai medesimi rischi assicurabili con la presente polizza?
Indicare se sono state avanzate Richieste di Risarcimento o se siano state promosse azioni legali tese ad accertare la responsabilità civile penale o deontologica del Proponente/Assicurato negli ultimi 5 anni.
Indicare il numero di sinistri:
Indicare se al Proponente/Assicurato siano note azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare Richieste di Risarcimento oppure azioni miranti ad accertare la di lui responsabilità civile, penale o deontologica negli ultimi 5 anni.
Riportare una breve descrizione dell'evento:
Il Proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
Il Proponente/Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo di Proposta NON impegna alla stipulazione della Polizza di Assicurazione. Tuttavia, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto stesso e ne costituiranno parte integrante.
Il Proponente/Assicurato dichiara di aver preso atto che questo è un contratto di assicurazione nella forma «claims made», a copertura delle Richieste di Risarcimento avanzate per la prima volta contro l’Assicurato durante il Periodo di Assicurazione e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori o omissioni accaduti o commessi entro il Periodo di Retroattività prescelto.
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Istruzioni per il pagamento tramite BONIFICO BANCARIO

Le coordinate per il BONIFICO BANCARIO sono le seguenti:
UBI Banca C/C intestato Underwriting Agency srl
IBAN: IT 26 S 03111 01673 0000 0000 2990
Causale: proprio nome e cognome - Codice Modulo Adesione*

*La invitiamo ad utilizzare come guida il fac-simile di ordine di bonifico che contiene tutti i dati per procedere al pagamento.
Tale modulo Le sarà inoltre inviato nell'email riepilogativa alla fine dell'operazione

SCARICA IL MODULO FAC-SIMILE PER L'ORDINE DI BONIFICO

Una volta effettuato il pagamento sarà necessario inviare copia della contabile con indicazione del CRO ad Underwriting Agency srl tramite fax al numero 02.89.78.68.55 o tramite email all'indirizzo info@underwriting.it

Istruzioni per il pagamento tramite CARTA DI CREDITO

Per effettuare il pagamento tramite carta di credito è sufficiente cliccare sul link sottostante per aprire una finestra sul sito che si occupa delle transazioni online.
All'interno del sito dedicato, sarà già impostato il pagamento corretto dovuto

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Lo stesso link sarà disponibile nell'email di riepilogo al termine delle operazioni